2018-06-19 第196回国会 参議院 厚生労働委員会 第22号
ちょっとそこは課税当局と細かく確認をしないとなりませんが、この制度上は、まさに定額払い、元々どこに通勤していようが、月何万円払いますよというふうに決まっていなければ、ここで言う支払が見込まれる金額になりませんということを申し上げ、そして、課税上は、どこまで通勤手当、それを通勤手当、固定額であったとしても、通勤手当として認識されれば、それは通勤手当としての課税上の取扱い、一定限度の下、までになれば、それは
ちょっとそこは課税当局と細かく確認をしないとなりませんが、この制度上は、まさに定額払い、元々どこに通勤していようが、月何万円払いますよというふうに決まっていなければ、ここで言う支払が見込まれる金額になりませんということを申し上げ、そして、課税上は、どこまで通勤手当、それを通勤手当、固定額であったとしても、通勤手当として認識されれば、それは通勤手当としての課税上の取扱い、一定限度の下、までになれば、それは
全く直接支払ではないにもかかわらず、日本版直接支払を名のり、共同活動への交付金は増えるものの、米への定額払い部分が削減されれば、米価は下がり、農家所得は減るのではないか。農家所得が減ることとなれば、現在より一層農業から離れる人が増えてしまうのではないか。これまでの審議においても、十分納得を得られるお答えはいただけませんでした。
お金、定額払っておけば、そこにどんどん無線局を事業者の判断で割り当てていくということでありますから、非常に有効利用も進むということだと思います。 こうして見てくると、少なくとも、この広域専用についてはオークションを入れてもいいんじゃないか、こういう気がする。ａ群の部分についてはですよ。
米について、私たちは、いわゆる定額部分の定額払い、それと変動に関する変動補填金、この二つを戸別所得補償としてやってきました。この定額部分に関しては、年限を切って廃止していこうということになっております。 これは、昨日来話がありましたように、考え方が大きく変わったなというのが明らかになりました。
これは、二〇〇九年四月の通知で費用弁償ができるというふうに総務省としては出しているんですけれども、いまだにそういう状況ですし、この質問に際して私も幾つかの自治体に電話で問い合わせたんですけれども、支給はしていても、勤務時間の比例配分や定額払いしている自治体というのももちろんあるんですね。それはきちっとした実費弁償とされていない、支給しているところも実態はそういう状況になっています。
この間、包括定額払い方式になり、報酬が介護度別に利用限度額の枠内に抑えられているため、通所サービスや訪問介護など他のサービスが制限されることが起きています。包括定額制を導入することによって何が起きているのかについては、分析と検討が求められます。 今後一層進む高齢社会の中で、現状の介護制度には極めて心もとない状況です。
加えて、包括定額払い方式となれば、報酬は介護度別の利用限度額の枠内に抑えられるため、結果として通所リハビリや訪問介護など他のサービスが制限され、ＱＯＬの低下が予想されます。また、枠外のサービスは自費か利用制限するしかなくなります。さらに、看護職に主導的な役割を与える形になるため、介護保険の柱の一つであるケアマネジメントの形骸化につながりかねません。
報告書では、高齢者の生活は日々の心身の状態に伴い必要なサービスの量やタイミングも変化をすることから、出来高方式ではなく、施設と同様の包括定額払い方式を基本とすべき、このように提言をしています。 この包括定額払いは、利用者にとっては、サービスの利用量にかかわらず負担額が変動しない、安定をしてサービスを利用できることとなるわけです。
それで、二十四時間地域巡回型訪問サービスのあり方検討会の報告書では、その設定に当たって、心身の状態が日々変化する、したがって、サービスの必要量、タイミングも変化するので、施設と同じような包括定額払い方式の介護報酬を基本としながらも、今御指摘のありました、サービスの提供を控えに、包括払いだから手を抜くのではないかという話でございます。
○岡本大臣政務官 委員御指摘の二十四時間地域巡回型訪問サービスのあり方につきましては、検討会の報告書において、その報酬の設定に当たっては、心身の状態が日々変化することに伴いサービスの必要量やタイミングも変化することから、施設と同様、包括定額払い方式の介護報酬を基本としつつ、通所介護やショートステイ、福祉用具等の居宅サービスを組み合わせた利用が引き続き必要であることから、利用限度額など、他のサービスとの
あるいは、市町村国保が定額払い、平等割、こういった形で応能負担の制度を崩してきたことによって非常に低所得者に重い保険料にしてきた。ここは問題なのであって、これはこれで独自のやっぱり改革が必要であり、我々は、国保に対する国庫負担を大幅にやっぱり引き上げるという形で市町村国保の財政危機を解決していくことを同時に進めていくべきだというふうに考えている次第です。 以上です。
国保中央会が〇六年の十二月に、かかりつけ医、そして登録された後期高齢者の人数に応じた定額払い報酬を提案しました。いわゆる人頭払いと批判がされております。平たく言えば、多くの高齢者は複数の病院、診療所にかかっておりますが、担当医でない医師にはかかりにくくなるのでしょうか。一カ月に受けられる検査や処置はここまでというように制限されるのですか。
そういう中で、この費用の問題ですけど、定額払い報酬というのを導入する、そしてもう一つは出来高払の併用ということになりますと、ちょっと私ども素人ですからこの医療費について分かりませんが、医療費に関して言うと、増えていくのかマイナスになるのか、この辺のことについてちょっとお尋ねをしたいと思っています。
出来高払い制度と定額払い制度、出来高払い制度は今普及していますから、その弊害が指摘されていますが、それじゃ、定額払いに全部すればいいかといえば、またそれは、一定の額だったらば必要な診療も行われないじゃないかという批判も出てきます。どの制度をとっても必ず一長一短あるんです。
出来高払制度、全部、治療、検査、薬、全部掛かっただけ負担するんじゃなくて、こういう病気に、慢性的なものについては大体今までの統計から見てこの程度でいいんじゃないか、これ一定の額の中で治療をしてくださいという、そういう定額払い方式を導入しなさいというから、これも今導入を始めている。
償還払いにつきましては、これは御案内のとおりでございますけれども、若人の世代におきましてはそれがむしろ原則でございまして、従来、高齢者医療につきましては、経緯がございまして、長い間定額払い方式がとられてまいったということもございまして、前回の改正のときに定率を原則としましたけれども、いわゆる月額上限ということで、いわば定額から定率への橋渡しのときの工夫ということでそういう方式をとったわけでございますが
それと同時に、診療報酬等も、出来高払い制度と定額払い制度、これも今見直しが進んでおります。 今後、こういう見直しをさらに進めていく必要がありますし、今回の案におきましても、いろいろ利害が絡んで賛否両論ありました。いい例が診療報酬引き下げですね、医療機関の。これも反対。しかしこれは、こういう状況だから診療報酬引き下げ、やむを得ないなという形で決まった。
こういうむだな部分をなくしましょうといって、じゃ出来高払い制度から定額払い制度にしましょうというとなると、今度はまた別の医者が出てきたわけですよ。これは本当は、全体が抑えられているから、必要な治療も行い、悪い医者が出てきたらどうするんだと。なるほどな、一長一短、どんな制度をやっても一長一短あるんだなということで、なかなか進んでいかない面がある、これは本当に改革というのは難しいなと。
それから、在宅についても施設につきましてもいわゆる定額払い的な形になっておりますし、また今、私ども議論されているのは二号保険料の料率、つまり六十五歳未満の方々の標準報酬で割り返してどうかと、こういった議論での料率の話をしているわけですけれども、その前提としては、一号被保険者、六十五歳以上の被保険者の保険料を幾らにするか、こういう問題があるわけですね。
○政府参考人（近藤純五郎君） 平成九年から導入されたわけでございますが、このときは、薬剤一部負担だけでなくて、老人医療につきましては四回の定額払いとか、それから若い人につきましては一割が二割になるとか、こういうことで両方の効果があったと思いますけれども、機械的に計算をいたしますと、給付費が満年度、九年度ベースでございますけれども、約七千九百億円程度減少した、このうち老人分は三千三百億、こういうことでございます
○政府参考人（近藤純五郎君） 私ども、ＤＲＧについて現在試行をやっているわけでございますが、急性期の入院医療につきまして、定額払い方式と呼んでいるわけでございまして、診断群の分類に応じまして定額の報酬をお支払いする、こういう方式であるわけでございまして、現在、十の国立病院におきまして試行を行っているわけでございます。
欧米の状況を踏まえ、我が国では、平成十年十一月から、国立病院等の十病院におきまして診断群分類に応じた定額払い方式の導入による入院期間や診療内容の変化等を把握するため試行調査を実施しているところでございます。
それから、いわゆる診療報酬の分野におきましては出来高払いと定額払い、この問題もいろいろな議論があるわけでございますけれども、最善の組み合わせを考えていかなければならない。それから、いわゆる高額療養費の問題でございます。百万円かかっても二百万円かかっても一千万円かかっても、上限ということで六万三千六百円でございます。